Gastroösofageaalne reflukshaigus

Maosisu tagasiheidet söögitorru esineb vahetevahel kõigil tervetel inimestel ja tavaliselt ei põhjusta see vaevusi. Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) tekib juhul, kui refluksi ehk maosisu tagasivoolu sagedus ja maht on sellised, et põhjustavad inimesel haigussümptomeid ja/või söögitoru limaskesta kahjustust.
GERD on levinud seedetraktihaigus, mille sagedus on viimase aastakümne jooksul kahekordistunud. Miks on selline tendents tekkinud, ei ole teada. Ehk maksab inimkond lõivu muutunud elustiili ja toitumisharjumuste eest, mis on põhjustanud kehakaalu tõusu, mao aeglase tühjenemise ja vajaduse toota enam maosoolhapet aitamaks omastada säilitusainetega kiirtoitu?
GERD-i tekke uurimisel on olulisena välja toodud söögitoru sulgurlihase normist sagedasem lõõgastumine. Seda soodustab kaasuv vahelihase song (diafragmaalherina). Olulise tähtsusega on ka seedevalgu pepsiini ja kaksteistsõrmiksoole kahjustav toime söögitoru limaskestale.

Reflukshaiguse avaldumisvormid
Eristatakse kolme GERD-i avaldumisvormi:
1. NERD (non-erosive reflux disease), mille korral esinevad ainult subjektiivsed, ise tajutavad vaevused ja endoskoopilisel e maosondiga tehtaval uuringul on söögitoru limaskest normis. See vorm esineb 55–70%-l reflukshaigusega inimestest.
2. Erosiivne ösofagiit, millel on neli raskusastet. Sagedamini esineb kerge ja keskmise raskusega ösofagiiti, haiguse rasked vormid on harvemad. Erosiivset ösofagiiti esineb 30–45%-l reflukshaigusega patsientidest. Patsiendi vaevused ei ole korrelatsioonis reflukshaiguse raskusastmega. Kõrvetised ja tagasivool esinevad kuni 75%-l GERD-ihaigetest. Tavaliselt tekivad need päeval pärast söömist. Öised vaevused viitavad raskemale ösofagiidile. Harvemini avaldub GERD ebatüüpiliste, söögitoruväliste sümptomitena, millest sagedasemad on krooniline köha, hääle kähedus, astmalaadsed vaevused, kõripõletik (larüngiit). Ösofagiidi endoskoopiline leid puudub rohkem kui pooltel sellistel haigetel.
3. Barretti metaplaasia (Barretti söögitoru) korral tekib vastusena maosisu refluksist tingitud kroonilisele kahjustusele söögitoru limaskesta muutus. Söögitoru lameepiteel asendub mao tüüpi silinderepiteeliga ning viimase muutuste foonil on võimalik vähi (adenokartsinoomi) areng. Vähi riskigruppi kuuluvad valget rassi keskealised mehed, kellel on GERD-i vaevused vähemalt kord nädalas viie aasta vältel. Naiste hulgas esineb Barretti metaplaasiat 10 korda vähem. Barretti söögitoru on 6–12% patsientidel, kellele tehakse gastroskoopia reflukshaiguse vaevuste tõttu.
Oluline on teada, et reflukshaiguse loomuliku kulu käigus ei arene NERD ösofagiidiks ega Barretti metaplaasiaks, ka erosiivse ösofagiidi muutumine Barretti metaplaasiaks on vähe tõenäoline.

Reflukshaiguse diagnoosimine
Ei ole üheselt parimaks peetavat reflukshaiguse diagnoosimise meetodit. Diagnostika põhineb paljus sümptomitel, mida inimene kaebab. Kui on tegemist ohusümptomitega üle 50-aastasel inimesel, on endoskoopiline uuring kindlasti vajalik, et välistada tüsistuste või alternatiivse haiguse olemasolu. Kui on tegemist söögitoruväliste sümptomitega, on oluline teada, et nt reflukshaigusega seotud kroonilise köha puhul esineb ösofagiiti vaid 25% juhtudel. Täiendavate uuringutena võib abi olla 24-tunnisest mao-pH-meetriast või prooviravist kindlat tüüpi maorvaimitega: prootonpumba inhibiitoritega (PPI). Vaevuste möödumine kinnitab GERD-i diagnoosi. Eestis on praegu reflukshaiguse diagnoosimisel põhiline endoskoopiline uuring.

Reflukshaiguse ravi
Reflukshaigus on kroonilise taastekkiva kuluga haigus. Reflukshaiguse loomuliku kulu jälgimisel on leitud, et pärast esmase ägenemise ravi tekib uus ägenemine poole aasta jooksul 25–45%-l NERD-i ja 10–25%-l ösofagiidiga haigeist.

Ravi ägenemise ajal
1. Tavaliselt võetakse PPI-d raviannuses 1 kord päevas 30–45 minutit enne hommikusööki. See võimaldab saavutada PPI suurima sisalduse veres söögiajaks.
2. NERD-i ja kerge ösofagiidi korral kestab ravi 4 nädalat, raske ösofagiidi korral 8 nädalat. Söögitoruväliste sümptomite puhul soovitatakse ravi 3–6 kuu jooksul.
3. Ägenemise ajal peab PPI annus olema nii suur, et inimesel ei oleks vaevusi, doosi määramine saab olla ainult individuaalne. Ravimivajadus võib olla kaks korda päevas, hommikul ja õhtul.

Säilitusravi
Säilitusravi on vajalik mitte ainult GERD-i taastekkimisest hoidmiseks, vaid see väldib ka söögitoru ahenemiste teket.
Säilitusravi näidustusteks on:
1. ägenemine pärast esmast ravi,
2. hingamisteedega seotud GERD-i sümptomid,
3. vanem iga või kaasuv muu haigus,
4. söögitoru haarav närvi-lihasekahjustusega haigus (nt sklerodermia).
Säilitusraviks sobivad kõige paremini prootonpumba inhibiitorid, mida antakse väikseimas toimivas doosis. PPI poole annusega püsib vaibumisfaasis 80% haigeist, tavalist raviannust vajab vaibumiseks 20%. Tavaliselt soovitatakse võtta säilitusravi määratud annuses iga päev.
Vaibumisfaasiks peetakse vaevuste, tavaliselt kõrvetiste esinemist vähem kui 2 korda nädalas.

GERD-i kirurgiline ravi
Reflukshaiguse kirurgiline ravi on tõhus, kui operatsiooni näidustused on õiged ja kirurgiline kogemus on hea.
Kirurgilise ravi näidustused:
1. GERD-i medikamentoosse ravi sobimatus (ravi pole efektiivne või ei sobi haigele säilitusravi meetodina);
2. GERD-i tüsistunud kulg (raske ösofagiit, söögitoru ahenemine, Barretti söögitoru);
3. GERD-i atüüpilised sümptomid (astma, krooniline köha, südamega mitteseotud rindkerevalu), kui refluksi olemasolu on kinnitanud 24 tunni pH-meetria.
Õnnestunud kirurgiline ravi annab soovitud tulemuse 80–90% juhtudel.

Katrin Labotkin, Tartu Ülikooli Kliinikumi sisekliiniku gastroenteroloog

Lühikokkuvõte meditsiiniajakirjas Lege Artis avaldatud artiklist "Reflukshaigus – midagi vana ja midagi uut" (Lege Artis, august 2006).