Silma laserkirurgia

LASIK-protseduur.  Sõna LASIK tuleneb ladinakeelsetest sõnadest laser in situ keratomileusis, milles viimane sõna tuleneb omakorda kreeka keelest (keras tähendab sarve ja smileusis lõikamist).

Näidustused
-  müoopia e lühinägelikkus 0,5–12 D (dioptrit),
-  hüperoopia e kaugnägelikkus 0,5–4 D,
-  astigmatism e ebakorrapärase kujuga silmasarvkest või -lääts kuni 8 D.

Need arvud ei ole absoluutsed. Paljud kirurgid on edukalt silmi opereerinud ka suuremate kõrvalekallete korral.

Vastunäidustused 

• silma ebastabiilne refraktsioon ehk valguskiirte koondamisvõime (võrreldakse vanu refraktsiooninäite ja prillitugevusi)
• kollageen-vaskulaarhaigused
• rasedus – silma refraktsioon võib seoses raseduse ja imetamisega ajutiselt muutuda
• südamerütmuri olemasolu – tugev operatsiooniaegne vajutamine silmale võib vallandada silma-südame refleksi, mille korral pulss aeglustub
• silma pinna aktiivne ravimata põletik. Kuiva silma sündroom on suhteliseks vastunäidustuseks ja peaks saama operatsiooni eel ja -järel ravitud kunstpisaratega
• refraktsiooni anomaalia väljaspool laserkorrektsiooni piire
• kõvakesta väike jääkpaksus pärast operatsiooni
• corneal warpage syndrome – tavaliselt ajutine kontaktläätsedest tingitud sarvkesta kumerusraadiuse (sh refraktiivsuse) muutus. Sündroomi taandumine võib läätsede kandmise lõpetamise järel aega võtta mitu kuud
• ravimite, nagu isotretioniin (Roaccutane), amiodaroon (Cordarone), sumatriptaan (Imigran) kasutamine – need ravimid avaldavad ebasoodsat mõju sarvkesta operatsioonijärgsele paranemisele
• läbipõetud herpeetiline keratiit e sarvkesta põletik (suhteline vastunäidustus) – pärast operatsiooni võib keratiit reaktiveeruda. Vajalik on profülaktika viirusevastaste ravimitega
• vähene koostöövalmidus – patsiendid, kes ei suuda fikseerida silma, kellel võib tekkida paanikahoog operatsiooni ajal, jms

Enne operatsiooni tehtavad uuringud

• Wavefront-analüüs (wf-analüüs) on uus tehnoloogia, mis võimaldab varasemast oluliselt täpsemalt mõõta silma optilisi murdumishäireid.
• Sarvkesta topograafia on silma uuring, mille käigus kaardistatakse silma kõige eesmise, läbipaistva kihi kuju ja selle ebatasasused.

LASIK-u õnnestumise ja edukuse määrab arsti soovituste täpne täitmine. Näiteks ei tohi vähemalt 3 päeva enne uuringuid kanda pehmeid kontaktläätsi (kõvasid kontaktläätsi 2 nädalat). Arst annab kindlasti ka individuaalseid soovitusi.

Protseduur

Iga operatsiooni eel kalibreeritakse laser, kontrollitakse laserkiire homogeensust ning sisestatakse patsiendi sarvkesta andmed.

Protseduuri ajal kasutatakse paikset tilktuimestust. Mõnikord võib abi olla rahustitest. Laugudele asetatakse steriilsed kiled ripsmete kinnikleepimiseks ja lauhoidja (vältimaks operatsiooni ajal ebasoodsat pilgutamist). Selili lamav patsient asetatakse laseri mikroskoobi alla.

Sarvkest märgistatakse markeriga, mis hõlbustab hiljem lapi tagasiasetamist. Silma pinnal olev lima, tolm, Meibomi näärmete sekreet jm loputatakse tasakaalustatud soolalahusega, et see ei jääks hiljem sarvkesta lapi alla. Seejärel asetatakse silma mikrokeratoom ja vaakumpump imeb imamisringi silmale ning silmas tekib ajutiselt rõhk üle 60 mm Hg koos silmaavade e pupillide laienemise ja nägemise kaoga. Vastav rõhk on vajalik, et fikseerida keratoom ja eksponeerida sarvkest selle lõiketeradele. Vibreerivad keratoomi lõiketerad lõikavad 140–160 nm paksusega kõvakesta lapi. Kõvakesta lapp tõstetakse spaatliga eemale ja laser fokuseeritakse stroomale. Algab laseri refraktiivne ablatsioon.

LASIK-ut teostavad laserid kuuluvad eksimerlaserite hulka, need töötavad silmale nähtamatu ultraviolettkiirguse spektrialas (193 nm). Laseri footonid neelduvad sarvkesta stroomas ning tekib fotoablatsioon – lõhutakse kudedevahelised keemilised sidemed, toimub kudede ionisatsioon ja valdav enamik stroomat aurustub (kornea sisaldab ligi 90% vett). Ablatsiooni täpsus seejuures on väga suur, laseri iga impulsi ajal eemaldatakse keskmiselt 0,1 mm stroomat.
Pärast fotoablatsiooni asetatakse sarvkesta lapp oma kohale. Lapialune osa loputatakse ning lapp silutakse lõpuks strooma külge. Lapi õiget asetust sarvkesta suhtes aitavad hinnata eelnevalt joonistatud markeeringud. Lauhoidja ja kleepkiled eemaldatakse ning haigel lastakse pilgutada, jälgides hoolega samal ajal lapi asetust. Silma tilgutatakse antibiootikumi ja glükokortikoide (hormoon) ning silma ette asetatakse läbipaistev kaitsekapsel vältimaks hõõrumist.

Operatsioonijärgne periood ja re-LASIK

Esimene visiit pärast operatsiooni peaks toimuma 24 h jooksul – mõõdetakse nägemisteravust, jälgitakse lapi asetust, sarvkesta läbipaistvust, ilmnevaid põletikutunnuseid.

Lisaks kasutatakse tavaliselt 1 nädal antibiootikume ja glükokortikoide.
Järgnevad visiidid on tavaliselt 1.–2. nädalal, 3. ja 6. kuul ning 1 aasta pärast. Visiitidel tehakse eelmainitud uuringud ja mõõdetakse silmarõhku, mis võib glükokortikoidraviga mõnikord tõusta.

Lõpetuseks

Viimaste aastate tehnoloogiline areng on märgatavalt suurendanud silma laseroperatsioonide täpsust ning oluliselt parandanud tulemusi. Prognoosi, refaktsiooni sihtväärtuse osas on wf-tehnoloogiat ja topograafiat arvestavad laserid praegu esikohal. Parimad tulemused saadakse lühinägelikkuse korral, mis jääb suurusjärku 1–6 D ja astigmatismi 1 D korral. Palju oleneb laseri ja mikrokeratoomi tüübist.

Vaatamata võimalikele komplikatsioonidele on nägemishäireid korrigeerivad laserlõikused kõikidest operatsioonidest ühed turvalisemad. Nägemishäirete korrigeerimine tänapäeva tehnoloogiaga on nägemisele ja silmadele 5 korda turvalisem kui kontaktläätsede kandmine. Kui nägemist oluliselt ohustav põletik tekib ühel kontaktläätse kandjal 2000-st, siis ainult ühel patsiendil 10 000-st põhjustab laseroperatsiooni tüsistus nägemise olulise halvenemise.

Andres Külama, Tartu Ülikooli Kliinikumi silmakliiniku silmaarst

Lühikokkuvõte meditsiiniajakirjas Lege Artis avaldatud artiklist "Refraktiivkirurgia oftalmoloogias" (Lege Artis, detsember 2006).