Neerupuudulikkus, krooniline

Insufficentia renis chronica (lad.k.)
Chronic renal failure (ingl.k.)

Selgitus
Krooniline neerupuudulikkus on pikaajalise neerukahjustuse tagajärjel kujunev neerufunktsiooni langus. Neerukoe hävimisest tekivad häired ainevahetuse jääkproduktide, elektrolüütide ja liigse vee eemaldamises organismist ning hormoonide eritumises verre, mis lõpptulemusena viivad tasakaalust välja kogu organismi püsiva sisekeskkonna.

Ülevaade
Esmajuhte Euroopas on 40-60 haigusjuhtu 100000 elaniku kohta aastas. Sagedasimaks põhjuseks põletikud ja verevarustuse häired neerukoes. Esialgu võib neerukahjustus süveneda ilma sümptomiteta, sest allesjäänud neerukude võtab üle hävinud koeosa töö (nn. täieliku kompensatsiooni ja kompenseeritud peetuse staadiumides). Dekompenseeritud peetuse staadiumis on töövõimelist neerukude alles jäänud liiga vähe (30-40%) ning kahjulike ainevahetuse jääkproduktide kuhjumisest enesetunne halveneb. Kui vaatamata ravile neerupuudulikkus ikka süveneb, on tegemist lõppstaadiumis neerupuudulikkusega e. ureemiaga ning sellisel puhul on abi vaid dialüüsist, kus jääkained  eemaldatakse mitmekordse vere filtreerimise teel või uue neeru siirdamisest.

Tekkepõhjused ja -mehhanismid

Kroonilise neerupuudulikkuse sagedasimaks põhjuseks on neerukoe hävimine põletiku ja/või vereringehäirete tagajärjel. Peamised haigusseisundid, mis süvenedes põhjustavad neerupuudulikkust on suhkruhaigus, kõrgvererõhutõbi, glomerulonefriit ja interstitsiaalne nefriit e. neerude põletikulised haigused, kaasasündinud neerukahjustused, polütsüstiline neeruhaigus, takistused kuseteedes, samuti neere kahjustavate ravimite pidev tarvitamine.
Põletikuprotsesside või hapnikunälja tulemusel hävivad neerukoes uriini tootvad päsmakesed ning uriini kontsentreerivad torukeste süsteemid. Aja jooksul ja põhihaiguse süvenemisel jääb töövõimelist kude aina vähemaks. Langeb uriini ning kahjulike ainevahetuse lõpp-produktide (uurea, kreatiniin) eemaldamine verest ja neerudepoolne hormoonide tootmine, tekivad muutused vee ja elektrolüütide tasemete regulatsioonis ning häirub organismi üldine tasakaal. Mürgiste lämmastiku ainevahetuse jääkproduktide kuhjumisest kahjustuvad mitmed organid ja organsüsteemid.

Sümptomid ehk avaldumine

Kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumeis tavaliselt sümptomid puuduvad. Võivad esineda kerge töövõime langus, väsimus, seedehäired. Jääkainete tõsisemal kuhjumisel organismis tekivad kaebused erinevate organsüsteemide poolt. Nahk muutub café-au-lait ehk piimakohvi värvi, tekivad sügelus, tursed. Peavalud, ükskõiksus, depressioon, segasusseisundid, krambid, kooma iseloomustavad kesknärvisüsteemi kahjustust.
Lisaks veel tõmblused, tundehäired, reflekside elavnemine, lihasväsimus. Kopsudes koguneb vedelik, hingamine muutub kiireks ja sügavaks, ilmnevad kopsupõletikud.
Kõrgele vererõhule ehk hüpertooniale  lisaks tekivad südame rütmihäired, perikardiit e. südame väliskesta põletik. Seedehäired süvenevad, tekib kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine. Esineda võib verejookse nii seedetraktist kui mujalt, põletikke suus ja sooltes, luuvalusid, luumurde.

Diagnoosimine ehk milliseid uuringuid võidakse teha ja miks

Oluline on üldmulje inimesest, tema välimus, aktiivsus, teadvuse seisund, vererõhk. Küsitluses tuleb proovida välja selgitada põhihaigus.
Vereanalüüsis on langenud punaste vereliblede ja vereliistakute hulk, tõusnud aga valgeliblede, uurea, kreatiniini tase. Muutunud on ka elektrolüütide väärtusted, paigast võib olla happe-aluse tasakaal. Samuti esinevad muutused erituva uriini hulgas ja koostises. Neerupuudulikkuse staadiumit aitavad määratleda neerude funktsioonivõimet näitavad testid nagu vere puhastumise kiirus kreatiniinist e. kreatiniin-kliirensi määramine. Ultraheliuuringus võib näha ebaühlase pinnaga pisikesi neere, koorealuse koe õhenemist, tsüste, laienenud neeruvaagnaid, kive.

Ravivõimalused

Esmane on neerupuudulikkuse tekitanud põhihaiguse ravi (nefriidi korral antibiootikumid, suhkruhaigel veresuhkru taseme täpne kontroll jne.).
Lämmastiku ainevahetuse kahjulike lõpp-produktide tekke vähendamisel on oluline valguvaene, kuid piisavalt kaloririkas toit.
Kahjulike lõpp-produktide väljutamise suurendamiseks tuleb juua palju vedelikku, efekti puudumisel manustada diureetikume (furosemiid). Ka ainevahetushäirest tekkinud metaboolse atsidoosi korrigeerimine suurendab kuseeritust. Happeliseks muutunud sisekeskkonda aitab neutraliseerida naatriumbikarbonaadi e. sooda manustamine
Neerupuudulikkuse puhul tekib organismis kaaliumi ja fofaadi peetus. Hüperkaleemia korrektsioon kaltsiumisoolade või valgulise ioonvaheti abil, mis vahetab sooles kaaliumi naatriumi vastu, on südame rütmihäirete tekke vältimiseks ülioluline. Fosfaadi liiga saab vähendada dieediga, fosforit siduvate ravimitega (kaltsiumisoolad) ja D-vitamiini  preparaatidega (kaltsitriool), hoidmaks ära kõrvalkilpnäärme ületalitlust ja sellest tulenevat luude hõrenemist.

Hüpertoonia kujunemisel vähendada soola tarbimist ja kasutada AKE-inhibiitoreid (enalarpiil) saavutamaks vererõhu väärtusi 120/80 mmHg. Kehvveresuse ehk aneemia raviks tarvitada  raua preparaate või erütropoetiini (EPO).
Neerupuudulikkuse korral on oluline silmas pidada, et paljude ravimite väljutamise kiirus organismist on vähenenud ning sama efekti saavutamiseks läheb vaja palju väiksemaid annuseid.  Tuleb hoiduda ka neerusid kahjustavate ainete kasutamisest.

Prognoos

Kroonilise neeruhaiguse süvenemise kiirus ja iseärasused olenevad haiguse varajasest diagnoosimisest ning põhihaiguse ja neeruhaiguse süvenemist ennetavast õigest ravist.
Kui kõik nn. konservtiivsed ravimeetodid on end ammendanud, on abi dialüüsist. Peritoneaaldialüüsi korral imbuvad eritumata jäänud organismile kahjulikud ained kõhuõõnes asuvasse vedelikku, mis sealt torude kaudu välja voolab. Hemodialüüsi korral eemaldatakse jääkained mitmekordse vere filtreerimise teel. Sobiva doonorneeru olemasolul aitab neerude siirdamine.

Ennetamine

Ennetada saab ägedat neerupuudulikkust põhihaiguse väljaravimisega või korralikult kontrolli all hoides. Algava neerupuudulikkuse korral on oluline patsiendi koolitus, tervislikud eluviisid, ravimite ettevaatlik tarvitamine, madala valgusisaldusega toidu tarbimine ja arstlik järelvalve, et hoida ära neerupuudulikkuse süvenemine.

Kasutatud kirjandus
1. G. Herold et al. “Sisehaigused” 1999, Tartu
2. Kurt J. Isselbacher et al. “Harrison’s Principles of Internal Medicine” 14-th ed. 1998
3. H. Kõrge ja teised “Nefroloogia” 1985, Tallinn
4. T. Risler, G. A. Müller, W. Rosendahl “Treatment manual. Nephrology” 1997, Ebner, Ulm